[Mittente]
Al Dirigente dell’ufficio
Comunicazione di conflitto di interessi del dipendente (art. 7, co. 4, del Codice di comportamento della Regione Autonoma della Sardegna). 

Oggetto: 

Il/La sottoscritto/a (nome cognome) _________________________________________________________
Assegnato presso la struttura: _____________________________________
Consapevole delle disposizioni che disciplinano la materia del conflitto di interessi di cui all’art. 6 bis L. 241/1990 e artt. 5, 6, 7 e 15 del "Codice di comportamento del personale della Regione Autonoma della Sardegna, degli Enti, delle Agenzie e delle Società partecipate" approvato con delibera della Giunta regionale n. 43/7 del 29.10.2021, che integrano e specificano il Regolamento adottato con D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62;
Comunica di trovarsi in una situazione, attuale o potenziale, di conflitto di interessi in relazione alla partecipazione all'adozione delle seguenti decisioni o attività:
[descrivere il procedimento e le attività da svolgere
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Dichiara ai fini della valutazione sulla possibile sussistenza del conflitto tra l’interesse primario all’imparzialità e buon andamento della P.A. e quello secondario riconducibile, anche indirettamente, alla propria persona che le decisioni e/o le attività sopra descritte
☐ coinvolgono i seguenti interessi:
Scegliere una o più delle seguenti opzioni e spiegare in che termini gli interessi primario della P.A. e secondario sono in conflitto:
1.	☐ personali, del coniuge, di conviventi;
2.	☐ dei suoi parenti o affini entro il secondo grado;
3.	☐ di persone con le quali abbia rapporti di frequentazione abituale;
4.	☐ di soggetti o organizzazioni con cui egli o il coniuge abbia causa pendente o grave inimicizia o rapporti di credito o debito significativi;
5.	☐ di soggetti o organizzazioni di cui sia tutore, curatore, procuratore o agente;
6.	☐ di enti, associazioni anche non riconosciute, comitati, società o stabilimenti di cui sia amministratore o gerente o dirigente o nelle quali ricopra cariche sociali e/o di rappresentanza;
7.	☐ di qualsiasi natura, anche non patrimoniali, come quelli derivanti dall'intento di voler assecondare pressioni politiche, sindacali o dei superiori gerarchici.
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☐ riguardano le seguenti gravi ragioni di convenienza:
Se gli interessi non rientrano tra quelli precedentemente elencati, indicare eventuali ragioni di convenienza e spiegare, in concreto e nello specifico caso, in che termini potrebbero minare l’imparzialità nell’esercizio delle funzioni e il buon andamento dell’amministrazione:
8.	☐ (ad esempio) interessi finanziari o patrimoniali oppure legami di relazione o frequentazione tra i soggetti coinvolti, di notevole rilevanza anche se indiretti o pregressi / di particolare intensità anche se non abituali;
9.	☐ (ad esempio) circostanze che possono interferire sulla serenità di giudizio o condizionare la libera auto-determinazione del dipendente/soggetto che svolge attività per l’amministrazione;
10.	☐ (ad esempio) interessi o relazioni di qualsiasi natura, non più attuali e risalenti nel tempo ma di particolare importanza per i soggetti coinvolti;
11.	☐ altro [descrivere ulteriori gravi ragioni di convenienza]
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In relazione a quanto sopra rappresentato
Chiede a codesto Dirigente una valutazione in merito alla sussistenza del conflitto di interessi relativamente al procedimento sopra descritto e, se del caso, di sollevare lo/la scrivente dipendente dall’incarico, affidando il medesimo ad altri, previo esperimento delle prescritte procedure o, in assenza di idonee professionalità, avocandolo a sé o comunque individuando ulteriori adeguate soluzioni organizzative.
A supporto della valutazione, si allega la seguente documentazione:
-	Allegato 1
-	Allegato 2
Per quanto comunicato, il/la sottoscritto/a si astiene dall’assumere iniziative in attesa di determinazioni.
I dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno utilizzati nel rispetto del Regolamento (UE) 2016/679 e del Codice della privacy, come modificato dal D.lgs. n. 101/2018, esclusivamente per adempiere ad un obbligo di legge.
Cordiali saluti
Il dipendente