DICHIARAZIONE “PANTOUFLAGE O REVOLVING DOORS”
Attività successiva alla cessazione del rapporto di lavoro
(Art. 53, c. 16-ter, D.lgs. 165/2001 Art. 21, D.lgs. 39/2013)

La dichiarazione che segue deve essere resa da parte di 
•	dipendenti/dirigenti interni ai ruoli dell’amministrazione (art. 53, c. 16-ter, D.lgs. 165/2001)
•	titolari di incarichi amministrativi di vertice e di incarichi dirigenziali esterni oppure soggetti esterni con i quali l’amministrazione stabilisce un rapporto di lavoro, subordinato o autonomo (art. 21, D.lgs. n. 39/2013).
Le dichiarazioni devono essere rese nel periodo immediatamente antecedente la data di cessazione dal servizio, incarico o rapporto di lavoro, debitamente protocollate e riposte all’interno del fascicolo del dipendente o, per i soggetti esterni, nel fascicolo del procedimento.
La dichiarazione può essere sottoscritta digitalmente o mediante firma autografa, in questa seconda ipotesi fa fede la data del protocollo.

DICHIARAZIONE DI IMPEGNO AL RISPETTO DEL 
DIVIETO DI “PANTOUFLAGE”
 (Art. 53, c. 16-ter, D.lgs. 165/2001 Art. 21, D.lgs. 39/2013)

DICHIARAZIONE PER DIPENDENTI / DIRIGENTI INTERNI ED ESTERNI 
/ AMMINISTRATIVI DI VERTICE / CONSULENTI

Il sottoscritto <sostituire con il proprio nome e cognome> in relazione al ruolo di 
☐ dipendente/dirigente interno
☐ titolare di un incarico amministrativo di vertice o dirigenziale esterno
☐ soggetto esterno con un rapporto di lavoro autonomo o subordinato
indicare gli estremi: <sostituire con il n. matr. o i riferimenti del contratto/incarico>

IN VISTA DELLA CESSAZIONE A FAR DATA DAL <…………………….. >;

sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

CONSAPEVOLE

DELLA RESPONSABILITÀ PENALE CUI PUÒ ANDARE INCONTRO IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI, FALSITÀ NEGLI ATTI ED USO DI ATTI FALSI, A PENA DI DECADENZA DAI BENEFICI EVENTUALMENTE CONSEGUENTI E REVOCA DEGLI EVENTUALI BENEFICI GIÀ EROGATI

DICHIARA

<mettere una crocetta sull’opzione prescelta>
☐ di avere esercitato nell’ultimo triennio poteri autoritativi o negoziali per conto dell’amministrazione 
☐ di NON avere esercitato nell’ultimo triennio poteri autoritativi o negoziali per conto dell’amministrazione

DI ESSER INFORMATO
che al soggetto abbia esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto dell’amministrazione nei tre anni antecedenti la cessazione del rapporto di lavoro/incarico
•	è VIETATO nel triennio successivo alla cessazione del proprio rapporto/incarico
•	svolgere qualunque attività lavorativa o professionale o incarico, comunque denominati 
•	che abbia la natura della stabilità e onerosità
•	e sia svolta a favore di soggetti privati (siano essi persone fisiche e giuridiche, enti o organismi, di natura privatistica) i quali
o	siano stati destinatari dell’attività amministrativa da me esercitata con detti poteri autoritativi o negoziali 
o	oppure siano stati potenzialmente destinatari dei predetti poteri ed avrebbero avuto interesse all’omesso esercizio degli stessi da parte mia
che in caso di violazione del divieto di pantouflage si applicano le seguenti sanzioni
•	la nullità del contratto concluso/incarico conferito; 
•	il divieto per il soggetto privato che ha concluso il contratto/conferito l’incarico di contrattare con le pubbliche amministrazioni per i successivi tre anni;
•	l’obbligo di restituzione di compensi eventualmente percepiti e accertati in riferimento al contratto o incarico nullo. 

ASSUME L’ IMPEGNO
•	a rispettare il divieto di pantouflage nel triennio successivo alla cessazione del proprio rapporto di lavoro/incarico;
•	a richiedere assistenza al RPCT dell’amministrazione qualora sorgano dubbi in merito alla possibilità di assunzione di incarichi presso soggetti privati nel triennio successivo alla cessazione;
•	a collaborare con l’Amministrazione, fornendo tutte le informazioni e la documentazione necessarie, in caso di verifica relativa al rispetto del divieto di pantouflage da parte del sottoscritto.

I dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno utilizzati nel rispetto del Regolamento (UE) 679/2016 e del Codice Privacy, come modificato dal D.lgs. 101/2018, esclusivamente per adempiere a un obbligo di legge.

Data _________________						firmato