MODELLO 2
ISTANZA DEL DIPENDENTE
PART TIME NON SUP al 50%
Delib. G.R. n. 10/26 del 4.3.2026 e Decreto 12/1230 del 5.03.2026
•	Alla Direzione Generale 
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RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SVOLGIMENTO DI INCARICO EXTRAISTITUZIONALE
DIPENDENTE PART TIME CON PRESTAZIONE LAVORATIVA NON SUPERIORE AL 50%

Dati del dipendente
Il/La sottoscritto/a __________________________________, nato/a a_____________________________________________________________________________________
il_____________________ matricola ______________Codice Fiscale ______________________________
Tel.______________________ e-mail________________________________________ in servizio presso la Direzione Generale ____________________________________________________ in qualità di dipendente con regime di lavoro a tempo parziale al ____% (NON sup. al 50%), 
Consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall’art. 76 del DPR n. 445 del 28/12/2000,

CHIEDE
di essere autorizzato/a a svolgere il seguente incarico:
Natura e oggetto dell’incarico
______________________________________________________________________________________
Luogo di svolgimento dell’incarico
______________________________________________________________________________________
Dati del soggetto conferente:
denominazione e ragione sociale_____________________________________________________
sede legale______________________________________________________________________
codice fiscale o partita IVA: _________________________________________________________
codice IPA:_______________________________________________________________________
recapiti pec e mail ordinaria:________________________________________________________________
Data inizio incarico ________________
Data fine incarico______________________ (se non conosciuta al momento dell’istanza, può essere comunicata successivamente)

Proposta di contratto /convenzione
[ ] esistente (in tal caso allegare)
[ ] non esistente

Dichiarazioni del/la dipendente che richiede l’autorizzazione
Il/la sottoscritto/a dichiara che:
1.	lo svolgimento dell’incarico non pregiudica in alcun modo il regolare assolvimento dei propri compiti istituzionali e sarà effettuato al di fuori dell’orario di servizio;
2.	l’incarico non ha alcuna attinenza con contratti e convenzioni in corso, comunque stipulati dall’Amministrazione ai sensi della normativa in vigore;
3.	non sarà svolto con l’utilizzo di mezzi, materiali, attrezzature dell’Amministrazione né grazie alle informazioni di cui dispone per ragioni d’ufficio o acquisite in relazione alla propria attività lavorativa.
4.	non si configura alcun conflitto d’interesse anche solo potenziale così come declinato nell’articolo 2 del Disciplinare allegato al decreto dell’Assessora degli Affari Generali, Personale e Riforma della Regione Sardegna n. 12/1230 del 5.03.2026;
5.	non ricorre alcuna delle condizioni di incompatibilità assolute indicate nell’art. 14 del Disciplinare allegato al decreto dell’Assessora degli Affari Generali, Personale e Riforma della Regione Sardegna n12/1230 del 5.03.2026; 
6.	si impegna a comunicare ogni variazione significativa in merito all’incarico in oggetto.

Luogo e data 
Firma